供应商/施工单位

使用单位

验收时间

已支付合同款

履约保证金

收据编号

申 请 意 见

该设备/工程验收合格，符合合同要求，同意按合同约定退还履约保证金。

使用人签名：              

电话：

使用单位负责人签名：

盖章：

年     月     日

相关职能部门经办人签名：

         电话：            

相关职能部门负责人签名：

盖章：

年     月     日

备  注