广州中医药大学
易制毒、易制爆化学品申领表（试用）
申请日期： 年 月 日
申购单位 |
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用 途 |
£教学 £科研 |
使用人 |
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联系电话 |
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使用地点 |
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双人双锁试剂柜 |
£有 £无 |
申请化学品清单明细 |
序号 |
物品名称 |
规格 |
数量（瓶） |
备注 |
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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… |
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使 用 人 |
我承诺严格执行国家及学校有关危险化学品相关安全管理规定，熟悉该危险化学品的特性及应急处理方法，做好安全防范工作，保证所申购的危险化学品用于教学、科研实验用途，如有违反，责任自负。 注：使用人必须是在职职工。 使用人： 日期： 年 月 日 |
院（所/中心） 领 导 |
我承诺本单位所申购的危险化学品仅用于教学、科研实验用途，遵守《广州中医药大学危险化学品安全管理规定（试行）》中的有关规定，做好单位的危险学品应急预案及相关管理工作。 领导签名： 日期： 年 月 日 单位盖章 |
备注 |
此表一式贰份：院（所/中心）壹份，设备与实验室管理处壹份。 |
注意事项：（此页无需打印）
1、 此表一式贰份：学院壹份，资产与实验室管理处壹份。
2、 申请日期及使用地点须填写完整。
3、 若一次申购多种化学品，可填写在同一份申购表上。
4、 申请化学品清单明细中的“物品名称”、“规格”和“使用数量”不得涂改。
5、 规格请填写“纯度+体积/质量”，如“AR 500mL、GR 500mL、CP 500g等”。
6、 使用人必须是学校在职正式职工，申购表中使用人需亲笔签名。
7、 对于申购的管制类化学品，申购人收货后及时做好库存登记，并做好化学品使用台账管理。
8、 同一种化学品的申购数量原则上不允许超过1天的使用量，若确实需要申购超过1天的使用量，须附书面报告说明原因、安全使用及保管措施等，书面报告应经学院领导签署意见并加盖单位公章。
9、 易制毒、易制爆化学品的购买由学校统一到公安部门备案。申购人的申请经相关人员审批同意后，由已通过学校资质审查，并在广州市易制毒化学品管理信息系统、广州市易制爆危险化学品流向管理信息系统完成备案的化学品供货商供货，严禁任何单位和个人私自采购。
10、根据国家危化品“五双”制度：“双人保管”、“双人双锁”、“双人收发”、“双人领退”、 “双人使用”。不管领取试剂量多少（一瓶、1g等），都得2人同时领取，公安要求《企业易制毒化学品使用台帐》2位使用人亲笔签名。
11、联系方式：谢老师 ：020-39358413
地点：大学城校区办公楼813
